● 下肢深静 脉血栓忍下去会有什么变化?下肢深静脉血栓分为急性期和慢性期,一般从感到腿疼、肿胀开始到14天之内都叫做急性期;14天~30天称为亚急性期,发病30天以后就是慢性期了。为什么要这么分期呢?这是因为下肢深静脉血栓急性期很危险,容易发生一种很严重的并发症——肺栓塞,引起呼吸困难甚至窒息,最终会要命的!那么腿上的栓子为什么会导致肺栓塞呢?首先认识一下人体的血液是怎么循环的。人体的血液循环系统分为动脉系统和静脉系统,动脉系统是心脏射出来的动脉血,通过主动脉到达全身各处,参与新陈代谢;静脉系统是全身的静脉血通过上、下腔静脉最终到达肺部血管,最终回到心脏。下肢深静脉血管里的血栓,不会只是乖乖的待在那里,它们很有可能脱落,顺着血流去溜达,最后堵到肺部的血管。比如病人下地活动的时候,血栓就容易脱落,一旦肺部血管被大面积的血栓堵住了,病人就会出现呼吸困难、咳嗽、胸痛的紧急症状,严重的导致死亡。有的病人疼了几天,没怎么处理,却发现不怎么疼了,以为这是自己好了。其实不是这样的,只要下肢深静脉有血栓,血栓每天都在蔓延的,医学上称作“正反馈”——血管壁长着血栓,会刺激更多的凝血因子在该处聚集,形成更多的血栓。可能今天做B超,血栓才一点点,过几天就长到10厘米、20厘米了,当血栓完全把血管堵死了,反倒不会特别疼了。此时已经过了急性期,在亚急性期以及慢性期的症状是不太一样的。● 为什么这个病泡脚、捶腿也不见好呢?其实,每天泡脚、揉腿对于预防下肢深静脉血栓有效,但是一旦长了血栓,按摩、捶腿不光不顶用,还容易引起血栓脱落呢。泡脚的时候下肢血管也会热胀冷缩,下肢静脉“淤血”的情况反而更严重。因此,急性期不要泡脚、捶腿、按摩;慢性期可以泡脚,但水温不要超过40℃,水温太高,容易加重病情。● 既然这么危险,那么一旦腿肿疼痛就要立即上医院吗?还是发现哪些具体的信号时再去医院?首先,腿肿、疼痛日常生活中比较常见,并不是一有风吹草动就要上医院,患者可以根据上面的2个小窍门(直腿伸踝试验和腓肠肌压痛)在家自己先看看,怀疑是血栓引起的就要尽快去医院了。其次,有一个Wells评分表,相应的症状如果有就积1分,没有就是0分,根据总分来判断下肢长血栓的可能性。近期有没有以下表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比,小腿周径(小腿最粗的地方)增大>75px1深静脉血栓(DVT)病史1凹陷性水肿(症状侧下肢)1浅静脉侧支循环(非静脉曲张)1与下肢深静脉血栓(DVT)相近或类似的诊断-2一般来说总分低于0的可能性不大;如果总分1~2分,说明有可能长血栓;如果总分≥3分,就比较危险了,要尽快去医院查血栓了。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
在前面的文章中已经反复介绍过两种内瘘,一种是自体瘘。一种是人工血管瘘。临床中经常遇到的情况是:很多病人自己在手腕做了一次瘘,使用时间不长就闭掉了,没法透析了,于是就换为插脖子的长期透析管透析了。要知道,很多时候,这样的病人并不是做不成瘘的,他们还有做瘘的机会,因为自体瘘和人工血管瘘都有很多种手术方式,也就是说很多地方都可以做瘘。我们先来看看自体瘘都可以在哪里做?简单来说,手背(鼻烟窝)、手腕、前臂、上臂、下肢。其中,最常规的方法是在手腕做。一般来说,如果上肢靠近手(也就是远离心脏的)的自体瘘失败了,可以往靠近心脏的方向挪做瘘的位置,反过来是不行的,所以一般先从远端开始做瘘。下面的图就是几种不同位置的自体瘘,图片均来自于我们手术过的患者。人工血管瘘都可以在哪里做?简单来说,前臂、中臂、上臂、胸壁、下肢。其中,最常规的方法是在前臂做。同样,一般先从远端开始做瘘。下面的图就是几种不同位置的人工血管瘘,,图片均来自于我们手术过的患者。回到我文章开始的问题,如果一个手腕的瘘长了血栓,最简单的处理办法就是尽快到医院找到医生在原瘘的近心端再做一个瘘。下面这个图就是我院透析室的一个患者,他平时周二下午透析,用的是一个手背瘘(鼻烟窝自体瘘),但是周二透析的时候发现手腕的瘘不通,所以到门诊找到我,我在周三上午为他进行了急诊手术,在原瘘的上方新做了一个瘘,同时取出了瘘内的血栓,周三下午病人就继续透析了。需要强调一点,瘘长了血栓,处理越早,处理难度越小,方法越简单。 除了“从远到近”做瘘以外,做瘘还有一些其他的手术原则,如“先非惯用手后惯用手”意思是一般我们从非惯用手开始做瘘,比如患者是右撇子,我们就从左手先开始做瘘,这样患者的生活方便一些。又比如“先上肢后下肢”,意思是,如果患者前臂、上臂和胸口都做过瘘了,并且都没有修复机会了,再考虑下肢做瘘。再比如“避开易栓肢体”,意思是如果患者一条做瘘的胳膊在短时间内总是长血栓,最好在另外一条胳膊上做瘘。具体采用哪种手术方式,需要结合每个病人的个人情况,最终由血透通路医生和患者共同商定,选择一个尽量成功率高、使用时间长、花费少的方式。本文系佘康医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在我门诊就诊或者会诊看到的很多尿毒症患者中,有很多已经置入了血液透析导管,有的是临时管,有的是长期管,他们有一个统一的疑问就是,我已经插管了,能用管子透析了,还需不需要“造瘘”?。绝大部分时候,我的回答都是“需要”。下面就来讲讲问什么。我之前的文章说到,血液透析通路一共有三类:自体瘘、人工血管瘘和血液透析管。其中,自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的,没有露出皮肤的部分。但是血液透析导管不同,血液透析管在皮肤外面有两个接头,一般红色的接头负责把血液引出来,蓝色的接头负责回输血液。即使不透析的时候,患者在体表也会有“异物”,不仅不美观,而且患者不能洗澡、活动不便,同时还容易发生血栓、感染等并发症。透析管示意图,透析管的末端需要插到接近心脏的位置。临时管像“天线”一样树在耳朵旁边。长期管像“秤砣”一样吊在胸口。不论哪种颈部的透析管,管子的末端都最终通向心脏,由于管子一直在体外,细菌就容易顺着管子往心脏里爬,引起一种死亡率很高的疾病,叫“感染性心内膜炎”,病人会高烧、发抖,甚至休克、死亡。另外,因为上肢的血液都通过透析管置入的血管回到心脏,透析管作为一个异物,长期在血管内反复摩擦,就容易导致血管变糙、变窄,引起另外一种难以处理并发症,叫“中心静脉狭窄”,病人会出现上肢、面部肿胀,肩膀和胸口出现像蚯蚓一样的迂曲血管,这种并发症目前的很难处理,不仅治疗花费多,而且治疗效果不好,同时,如果出现这种并发症,意味着患者以后在上肢做成“内瘘”的成功率大大下降,很多时候只能在下肢建立透析通路。中心静脉狭窄导致的上肢、面部肿胀和上半身静脉曲张。 最后要说明的是,透析管并不是一无是处,在需要紧急透析的时候,透析管能够“即插即用”,同时由于置入透析管的操作对比“做瘘”的手术来说,相对容易很多,因此,当患者病情很重,无法接受手术的时候,需要选择透析管作为透析通路。但是,如果患者需要长期透析,在胳膊或者腿上的血管条件允许的情况下,我们都需要考虑建立内瘘来完成透析。总结一句话:“能做瘘尽量做瘘,特别着急或者万不得已的情况下,再选择透析管透析”。本文系佘康医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尿毒症,也就是慢性肾衰的终末阶段,是指患者的肾脏已经完全丧失排水、排毒的功能,这种功能丧失是不能恢复的。目前能够有效治疗尿毒症的方法只有三种,一是人工肾(血液透析,简称血透),二是腹膜透析(简称腹透),三是肾移植。这三种治疗都是终身性的,所以也叫做肾脏替代治疗。现在由于肾源稀缺,中国大部分患者只能通过腹透或者血透进行治疗。尿毒症的患者选择腹透还是血透呢?他们有什么区别?哪个方法更好呢?我们先看看腹透和血透是什么。血透,简单地说就是将患者的血引出来,用机器把血液输送到特制的“人工肾”(即透析器)里面,在此处将血液进行“清洗”,把血液内的毒素和多余水分清除,然后把血液输回患者体内。每次血透需要在医院的透析室中进行,每次4小时左右,每周2到3次。上图是病人在进行血液透析,旁边白色的机器就是“人工肾”—透析器。腹透,是利用患者肚子里的腹膜作为清除毒素和水分的工具。医生先做小手术,把一条30厘米的管子(腹透管)送入患者腹腔内,在肚皮上留一个接头并固定好。每次透析需要把腹膜透析液通过管子慢慢灌入腹腔内,灌入的透析液在肚子里停留4小时进行工作,让尽可能多的毒素和水分进入透析液内,然后在通过管子放出体外。一般需要每天要做4次。晚上最后一次灌水后要到第二天上午才放水。上图是病人在进行腹膜透析,肚子上的管子是腹透管,提着的袋子就是腹透液。从透析的效果看,这两种方式都可以过滤毒素和水分。但是他们都各有优缺点,这两种方法有些时候可以相互转换,并不绝对单独只用一种。血透的优点在于,能够快速出去毒素和水分,当病人体内水分过多导致心脏衰竭的时候,紧急血透可显示出其“起死回生”的本领。但是,血透也有缺点,一是需要先做透析通路的手术,如“动静脉内瘘”或者插“血透透析管”。二是有活动性出血(如胃出血、脑出血)的患者不宜做血透,因为透析过程中为了防止透析机里面的血液凝固,往往要用药物抗凝,这些药物容易加重出血。三是患者进行血透,必须每周多次前往医院或者透析中心,对生活工作影响较大。相比较之下,腹透的优点在于清除毒素和水分的过程比血透平稳,起伏小,易为患者所耐受;同时不用抗凝药,适用于有出血状态的患者。另外,腹透可保留一段时间的“残余”肾功能。它最大的优点是,患者或其家人经过培训可自行操作,价格也比血透便宜。但是腹透也有缺点,一是如果肚子做过手术或有肿瘤,一般无法腹透。二是容易发生感染,引起腹部炎症。三是,透析过程中可能流失大量蛋白质。同时,要想在家中完成腹透,对病人和家属的知识,操作要求也比较高。在我国大陆的透析病人中,约9成患者为血透,1成为腹透。总结来说,在两种方法都能选择的时候,如果病人年轻,需要正常工作,还有残余肾功能,且肚子没做过手术,自理能力也好的话,先选腹透,等腹透无法进行时再改血透。如果病人年纪大,自理能力差,患病比较多,肚子做过手术或者有腹部肿瘤,选血透。具体选择何种透析方式,还需要门诊咨询肾内科和透析通路医生,结合患者的自身情况综合考虑。本文系佘康医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、血液透析知识篇1.血液透析是怎么回事?血液透析是利用透析器等体外循环装置进行的。透析进将病人的血液与含有一定化学成分的透析液同时引入透析器中,隔着半透膜进行透析,以排除代谢产物、净化血液和补充必要的物质,从而起到人工肾脏的作用。主要原理:弥散+对流2.为什么尿毒症患者要接受透析治疗?各种原因,如慢性肾小球疾病、糖尿病、高血压、囊性肾病等导致的终末期肾损害情况下,肾脏排泄体外的各种代谢产物(如肌酐、尿素氮)及水的能力逐渐下降,就会导致临床上一系列的临床症状,如高血压、水肿、恶心、呕吐等等。血液透析相当于帮助肾脏将完成上述工作,因此,属于替代治疗手段。打个比方,如果说正常的肾脏相当于家里雇了个保姆,24小时随时打扫屋内的卫生的话,那么,血液透析就相当于雇了个钟点工,每周来打扫2-3次。3.我应该选择透析呢还是肾移植呢?血液透析同属于尿毒症的替代治疗手段,但各有利弊。具体到每个患者,两种替代治疗手段都是可以考虑的。但要综合如下一些因素考虑:年龄,一般而言,年龄较轻的患者做肾移植可能更为合适;回归社会的需求,回归社会需求较强烈的,做肾移植更为合适;原发病情况,若原发疾病为糖尿病,由于肾移植后会使用糖皮质激素治疗,对血糖控制不太有利,因此不太主张肾移植;经济情况,若经济情况不佳,不太主张肾移植。4.血液透析能够维持多长时间?这是患者经常提问的问题。目前国内很多好的透析单位,透析维持30年以上的患者已经有很多病例了,透析20年左右的患者更是大有人在。我院目前透析患者中,10年以上的也有几例了。从理论上分析,只要尿毒症的各种并发症处理的比较好,长期透析维持生命,乃至有一个比较好的生活质量是完全可以达到的目标。2006年,我在南京军区总医院进修期间,季大玺主任曾经有一句话:上帝如果给了你100岁的寿命,我们血液净化医务人员有责任不让你在99岁之前死掉。当然,这需要各位患者能够更好的按照医务人员的指导进行治疗。5.我应该透几次合适?一般来说,规律、充分的血液透析应该至少3次/周,对于部分尿量比较多、一般情况良好、血压控制良好的患者,可2次/周或5次/2周。6.我应该脱多少水?这个问题涉及到了“干体重”的概念。透析患者的干体重指的是体内没有多余的水分同时又不缺水的体重。干体重不是一成不变的,可随病情变化发生改变。我们临床上更多的情况是过高估计干体重,脱水量往往定的不够。但也有饮食改善之后,干体重升高的情况,这种情况下,还按照原来的体重脱水的话,就显得有点过了。可能会出现一些不适症状,如透析后乏力、食欲减退等等。对于每周三次的患者,每次体重的增长一般是干体重的5-7%,比如,60公斤的患者,体重上涨不能超过3-4kg。如果高于这个数字,说明体重上涨过快,饮水控制不佳,容易出现各种并发症。更为简单的计算是每天不能涨水超过1kg。7.血液透析后是不是尿量越来越少?不一定。只要临床情况允许,很多尿量足够的患者(周主任称之为“干巴性尿毒症”),在透析中可以不脱水或者很少量的脱水,这种情况下,尿量一般不会出现减少的情况。但是,如果随着病情的加重,尿量也有可能逐渐减少的,这种情况下,就需要考虑开始进行脱水治疗了。8.我还有尿,为什么还要脱水?部分患者尿量还比较多,但是合并有其他不适,如不能控制的高血压、睡眠欠佳、呼吸困难甚至咳嗽等等。这都提示虽然有尿,但是尿量不足以把体内多余的水分都排除出去。因此也需要适当脱水。实际上,这种情况就是属于过高估计干体重的情况。(举例)9.血液透析滤过和血液灌流是怎么回事?在前面,我们提到了,血液透析最主要的清除模式是弥散,而对流是血液滤过的模式。我们通常所说的“血滤”其实指的是“血液透析滤过”,就是把弥散和对流两种方式结合起来,以更好地清除中大分子的物质。因此比单纯血液透析具有更充分的清除。秦皇岛的医保政策是每个月可以报销一次血液透析滤过治疗的费用,因此,广大患者可以考虑每月做一次血滤。血液灌流指的是在透析过程中串联一个灌流器。这个灌流器中的成分是树脂成分,其作用是吸附。这与防毒面具中活性炭的作用有些类似。血液通过灌流器时,其中的一些中大分子的毒素可以被吸附掉。灌流器有饱和问题,因此,一般进行2个小时就不能继续做了,再做也没有过多的好处。早期灌流的应用主要是药物和毒物中毒,但目前我们在临床上也间断的进行血液灌流治疗,其目的是这一治疗对继发性甲旁亢、瘙痒、脑病等等具有一定的治疗作用。血液灌流的弊端在于容易过敏及凝血,因此需要必要的抗过敏和抗凝治疗。二、血液透析并发症篇1.血压高控制不下来怎么办?尿毒症患者,尤其是血液透析患者的高血压主要有两方面因素:一是容量因素,就是说体内水分过多导致的;另一方面是RAS系统活跃导致的。因此,尿毒症患者的高血压应该主要从这两方面入手。首先就是控制体重。很多患者认为自己还有尿,就不想脱水,前一段我们的一个患者就是这种情况,在一段时间之内,体重没怎么涨,但是血压却控制不下来了,给我打电话。我说,先试着脱点水,果然,2次透析之后,体重也就下来1kg左右,血压立马控制良好了。当然,如果容量因素排除掉之后,就应该考虑是RAS系统激活的因素了。在这方面,有两大类药物,ACEI类和ARB类药物,就是洛汀新或者代文这一类的药物,对于RAS系统是有阻断作用的。如果没有透析,肾功能不全的患者一般是不敢使用这两大类药物的,但是,进入透析状态之后,是可以使用的。除了降压之外,这些药物还具有改善心肌功能的作用。除此之外,交感神经兴奋也是尿毒症患者高血压的致病因素。因此,可以使用β受体阻滞剂类,如倍他乐克、心得安等等。使用这些药物要注意观察心率的变化,若心率太慢,就需要停用了。此外,如果合并有哮喘,则也不能使用。2.透析中低血压怎么办?首先是明确病因。一般透析中低血压最常见的原因是脱水量定的过多导致的。如果再合并有心功能差,则更容易出现低血压。低血压的危害还是比较严重的,包括容易出现心脑供血不足,动静脉内瘘闭塞以及外周血管病变加重等等。预防措施:严格控制干体重,重新评估干体重,适当延长透析时间,增加透析次数,调整透析液的钠离子浓度,补充肉碱(左卡尼汀)。长期低血压的患者可服用盐酸米多君治疗。3.透完析后鼻子、牙龈、皮肤出血怎么回事?一般情况下,这说明抗凝剂的用量过多了,需要重新评估抗凝剂的使用量。通常,我们使用的抗凝剂是肝素或者低分子肝素,所谓低分子肝素就是从肝素中提取分子量比较小的那一部分。有点相当于粗沙子和细沙子的区别。低分子肝素相对而言要比肝素更为安全,因此对于出血倾向的患者,一般会选用低分子肝素。我们现在有两种剂型,一种低分子肝素钙、一种低分子肝素钠。这两种药物整体没有太大差别,可以酌情选用。如果仍有出血倾向,则建议做凝血功能的检查,排除一些血液系统疾病的可能。4.透析回血时管路里有血块是怎么回事?这说明抗凝剂使用量不足。应该适当增加抗凝剂的用量,做到抗凝治疗的个体化。5.我透析中经常抽筋是怎么回事?主要原因血透过程中肌肉痉挛的确切病因尚不清楚,但是与以下几方面关系密切。1.不恰当的除水,除水速度过快,除水量过大,以及低于基础体重的除水;2.电解质异常,如低纳透析液,此外,血透时代谢性酸中毒及时得到纠正,游离钙减少,肌肉兴奋性增强;3.低血压;4.营养状况欠佳,不能耐受脱水。预防措施和紧急处理:1.及时变换体位,避免寒冷刺激,减低肌肉兴奋性。2.减慢除水量,降低血流量。3.局部热敷、局部按摩。4.若血压正常,下肢抽搐可以令患者坐起,两足平放着地。5.补液,如生理盐水。6.高渗液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射。7.透析液制作时,注意Na+、Ca2+的浓度。三、血液透析护理篇1.为什么要在脖子上插管?人体自身血管不能满足透析的需要,所以在没有动静脉内瘘或者其他血管通路的情况下,应该进行中心静脉导管的置管。首选位置颈内静脉,其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。2.为什么我的插管有时流量不够?中心静脉导管在体内置管时间,颈内静脉一般不超过1个月,股静脉一般不超过1周。但是实际上,由于其他血液通路尚未建立起来等因素,往往置管时间会延长。这就增加了导管合并问题的可能。而带有cuff的导管,即我们所谓的“长期管”也有可能在其近心端出现管腔内的血栓形成以及纤维蛋白壳。在这种情况下,流量往往不足,可以使用尿激酶溶栓治疗,一般情况下会有效,但如果仍不能纠正,就得考虑更换导管了。3.插管患者透析过程中发烧、寒战怎么办?中心静脉导管相关感染是比较常见的合并症。如果透析中出现发烧、寒战、高热等症状,则高度提示已经出现了中心静脉导管的感染(CRBSI)。处理原则:1、进行血培养+药敏试验,明确感染的细菌及敏感药物;2、实验性的使用抗生素治疗,据统计,CRBSI中至少60-70%是金黄色葡萄球菌感染,因此,可实验性的使用一些针对金葡菌敏感的抗生素;3、抗生素封管;4、必要时更换导管或拔管。4.我的瘘做完已经一个月了,为什么还不能用?动静脉内瘘术后有一段时间的成熟期,这段时间对于每个患者而言长短不一。K-DOQI指南的建议是内瘘术后至少3个月之后再使用;但由于我们的患者做瘘时间过晚,因此,一般的建议是至少1个月之后使用,但是这1个月的时间是一个平均数,并非所有的患者术后1个月都能使用。常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等等,若静脉过细,则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后可以通过扎止血带后握拳动作进行锻炼,以促进内瘘的成熟。5.做完瘘在家要注意些什么?1)、术后3日可进行局部锻炼,促使瘘管成熟。方法:手握橡皮握力圈,每日3-4次,每次10分钟;也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方(如上臂),轻轻加压至静脉中度扩张,每15-20分钟松开一次,每天可重复3次。2)、术后5-7日内,应保持术侧肢体干净,避免潮湿,以防伤口感染;若发现有渗血不止、疼痛难忍时,立即与医生联系,及时处理。3)、教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术手触摸术侧的静脉处,若扪及震颤,或听到血管杂音,则提示通畅。否则,应立即和医生联系,及时再通。4)、内瘘术后早期,应尽量穿袖口宽松内衣,抬高术侧肢体,促进血液回流,减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压,不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重,不能用内瘘静脉注射或输液。6.我的做瘘部位为什么会起一个大包?长期透析的患者往往在动静脉内瘘所在的血管处会鼓起一个大包,这种情况叫做假性动脉瘤形成,是长期反复在同一部位穿刺刺激血管造成的。假性动脉瘤的形成有利有弊,但弊大于利。唯一的好处是穿刺时成功率很高,疼痛感较轻。但有可能造成出血或者感染的并发症。假性动脉瘤重在预防,如护士穿刺时应避免反复同一个针眼进针,应该采用纽扣式或绳梯式穿刺法,在几个针眼轮流穿刺。如果已经形成了假性动脉瘤,如果没有特殊不适,无需特殊处理;如果局部疼痛,可使用护腕局部加压处理;若出现感染或者其他严重的并发症,则需要手术处理。四、血液透析饮食篇1.血液透析患者的饮食应该注意些什么?首先要重视液体量的控制,不仅仅是水要控制,汤、粥、饮料等等都要控制,这样才不至于透析器件体重增长过多;钾的摄入要控制,严重的高血钾是可能导致心脏停跳的,这是非常严重的并发症;长期透析的患者还得重视限制磷的摄入;高血压的患者的控制盐的摄入。2.我应该喝多少水?原则上每天总的饮水量应该是尿量+500ml。比如,24小时尿量1000ml左右,则每天的饮水量可以控制在1500ml左右,但要注意,这个数字是包括了各种饮料、汤、奶等等。3.高钾的食物有哪些?饮料类:咖啡、茶、运动饮料、果汁、鸡精;中药类:人参、枸杞、冬虫夏草等;水果类:香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠萝、火龙果、苹果、桂圆、荔枝、板栗等;蔬菜类:香菇、空心菜、菠菜、榨菜、笋干、紫菜、木耳等。蔬菜在烹调前用水焯一下能够降低钾的含量。4.高磷的食物有哪些?海鲜类:虾、河蟹、海蟹、鲍鱼等;坚果类:核桃、杏仁、花生、开心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、莲子等;内脏类:肝、腰子、心管、肥肠等;主食类:糙米、麦片、全麦面包、薏仁等;豆类:黄豆、红豆、绿豆、蚕豆、豆腐等;奶制品:奶粉(低磷奶粉除外)、乳酪、鲜奶、炼乳;其他:可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、卵磷脂、花粉等。5.那我到底能吃些什么?蛋白质:每天每公斤体重1-1.2克,尽量选择优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等;如60公斤体重,每天摄入量为60-70g左右,也就是300g的瘦肉的量。(若两个鸡蛋,则第二个不要吃蛋黄)。(感谢热心网友提出的异议,蛋白量这里我错了。)脂肪和热量:脂肪热量含量非常高,透析患者应适当限制脂肪的摄入,热量主要靠糖类来满足。建议使用植物油,不饱和脂肪酸的含量较高。糖类:热量的主要来源,如果没有糖尿病,50%的热量应该由糖类满足,主要来源包括:谷类、面食(馒头)、面包、米饭、糖块等等;钠:每天摄入量1-2克,高血压患者应更加严格,来源包括食用盐、腌制食品、罐头食品、洋快餐等等。北方普遍口重,因此建议在家烹调时建议最后放盐,或者分出一份来单独放盐。6.为什么开同、碳酸钙、醋酸钙要就着饭吃?服用钙剂(开同中也含有钙的成分)的主要目的是结合食物中的磷,以控制高磷血症。如前所述,几乎所有的食物中都含有磷,事实上,只要有蛋白,就有磷的成分,因此,在吃饭时服用上述药物,能够最大限度的将食物中的磷结合掉一部分,可减轻高磷血症的程度。五、血液透析药物篇1.降压药如前所述,透析患者降压治疗首先是要达到真正的干体重,把容量因素控制好。在此基础之上,如果血压仍然控制不佳,则需要服用一些降压药物。我们的患者对几种常见的降压药了解不太多,下面就分别介绍一下:1)拜新同(伲福达)医保乙类药,尿毒症慢性病本可报销。是钙离子拮抗剂类降压药,与心痛定成分相同,降压机理是调节心血管系统的扩张程度。副作用是浮肿。2)氨氯地平另一种钙拮抗剂,长效药物,降压效果强于硝苯地平。有的患者说了,我吃了一堆降压药,咋还降不下来呢?我一问,都吃什么了?说:氨氯地平、拜新同、伲福达、心痛定。我说,你这好比去饭店点菜,来一个炒花生米、煮花生米、醋泡花生米,看起来是好几样菜,但实际上都是同一种。这几个药都是一家子,出去打架都是一个招式,再怎么加量也不好使。怎么办?别点花生米了,再拍个黄瓜啥的吧!3)代文(缬沙坦)血管紧张素受体拮抗剂,作用是抑制血管紧张素受体的活性。类似药物:科素亚、厄贝沙坦等;4)洛汀新(贝那普利)血管紧张素II转换酶抑制剂,作用是抑制血管紧张素II转换酶的作用。这两种药物都是RAS系统的阻断剂,针对透析患者高血压另外一个重要机理的用药。洛汀新的副作用是咳嗽和高血钾。5)倍他乐克β受体阻断剂。作用是降压和降低心率。副作用:心率过缓,哮喘等等。6)特拉唑嗪α受体阻断剂。降压效果比较明显。还可抑制前列腺增生的程度。副作用:体位性低血压。因此晚上服用。2.纠正贫血药物纠正贫血的目标值:110g/L。1)促红素(环尔博、怡宝)我们临床上很多患者的贫血纠正不是很理想,首先需要考虑的是EPO的用量不够。最近很多患者每次打环尔博的量加倍了之后,血色素上升的速度很快。当然,如果加量之后,还不能很好的纠正,则要考虑其他的因素了,如是否存在出血、感染以及更为罕见的抗促红素抗体的形成等等。2)铁剂(乳酸亚铁、蔗糖铁)透析患者首选还是静脉铁。我们现在面临的问题是静脉铁补充过多,一查血清铁,都高的不得了,这种情况会增加感染的风险。因此,一般来讲,透析患者蔗糖铁的用量是每1-2周使用一支即可。在发生感染的情况下,不能使用铁剂。3)叶酸这也是合成血红蛋白的组成成分,可常规吃一点,但由于食物中叶酸含量十分丰富,不吃问题也不大。4)生血宁这是最近一个公司的产品,是叶绿素的提取物,据说有类似于促红素的效果。但是是自费药,价格比较昂贵,如果经济情况不佳就不主张用了。3.防治钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢的药物这部分内容刚才卞维静主任已经讲的非常详细了,就不多讲了。1)醋酸钙和碳酸钙主要用于结合食物中的磷。但要防止高钙血症。2)氢氧化铝也是磷结合剂。可短期内应用。3)骨化三醇根据不同的PTH水平给予不同的用量。4.抗凝剂1)肝素最为常用的抗凝剂。其应用应个体化,即首剂加维持量。在透析结束前1小时停用。不良反应包括:过敏、血小板减少、过度出血、高脂血症等等。2)低分子肝素由肝素降解而来,抗凝效果更好,副作用更少,价格较昂贵,尚未列入医保。3)阿加曲班当发生血小板减少时,首先需要考虑肝素诱发的血小板减少症(HIT)。这种情况下,不能继续使用肝素或者低分子肝素抗凝。阿加曲班是一种凝血酶III的是一种凝血酶III的抑制剂,是比较理想的抗凝剂。但价格昂贵,自费药物。注意监测肝功能。5.纠正酸中毒1)碳酸氢钠我们目前的透析模式是碳酸盐透析,在透析中就已经能够很好的纠正酸中毒了。但是由于透析是一个间断的过程,在不透析的日子里,往往还是存在比较严重的酸中毒的。因此,目前主流观点是主张服用碳酸氢钠来纠正酸中毒的。6.其他1)左卡尼汀左旋肉碱是脂肪代谢产生能量所必须的载体物质,如果说能量相当于大同产的煤,那么肉碱就如同从线粒体内开出的火车。肉碱的最初应用是用于先天性肉碱缺乏症的患者,这些患者由于肉碱缺乏,会出现肌无力、心肌病、肝功能紊乱等症状,感染风险增加。透析过程中,游离的肉碱70%被清除出去,因此,有可能会导致一些疲乏、肌肉无力等症状,补充肉碱可能会对部分患者有所帮助,如降低心肌病变发生率,改善食欲、预防低血压等等。但目前也有相反的观点,认为输入左卡尼汀益处不大。加之此药为自费药,因此患者可结合自身的经济情况酌情使用。
维持生命的通路对于肾病终末期的患者,透析是他们的生活常态,透析通路的通畅和足够的血流是生命的保障。故透析通路是他们的生命线。 透析通路的建立和良好的维护是医务人员和患者的共同责任。医务人员和患者及家属也应共同学习各种通路的优缺点,选择合适的通路,以维持足够的血流量,充分进行血液净化。 无论国际和国内的共识,首先为自体的动静脉内瘘,其次为人工血管内瘘,再次长期管植入或腹膜透析。临时静脉插管只是作为临时的过度。 内瘘手术无论自体瘘还是人工血管内瘘应是优先的原则。任何部位的静脉插管都可能导致粗大静脉的狭窄,避免静脉插管和保护静脉,都应努力做到,医务人员更应熟知。对于已放置临时透析用的插管的患者,如果肾功能近期预计无法改善,应尽快实施内瘘手术。对于肾功已恶化,尚能维持一定的尿量,钾离子正常或稍高,无心衰,或无无法控制的高血压,应事先行内瘘手术。待内瘘成熟后,可行血液透析。一般来说,人工血管内瘘术后2_4周可用,新型的透析用人工血管也可以术后即可应有,但价格较贵。 本例患者为一肾病终末期病人85岁,先后行股静脉和颈内静脉插管作为临时透析的通路。因股部通路血栓形成废弃,颈部通路一个管腔血栓形成。双侧上肢前臂静脉纤细,无法满足自体内瘘及血管内瘘。故我们实施了左侧肱动脉至左侧颈外静脉的人工血管内瘘术。
1. 继发于短暂的(或可逆的)危险因素者,推荐使用华法林3个月。2. 自发性(无已知危险因素)血栓者,推荐使用华法林至少3个月。3个月后,进行风险-效益评估后,决定是否进行长期的抗凝治疗。3. 首次自发性近端(例如髂静脉、股静脉)血栓者,如果没有出血风险而且可以对凝血功能进行很好监测的,推荐长期抗凝治疗。4. 复发(再次发生)的自发性血栓者,推荐长期抗凝治疗。5. 首次发作孤立的远端(例如小腿静脉)血栓者,建议抗凝3个月。6. 伴有癌症的血栓患者,推荐先使用低分子肝素3-6个月,然后用华法林长期治疗。7. 对于无意中发现的无症状的血栓患者,推荐治疗同有症状的血栓患者。-----参考《2008年中国指南》及《2008年美国ACCP指南》
反复多年透析患者,往往是双侧腕部自体动静脉瘘已经废用,颈部的留置管也已经不通,很大部分这些患者需要行肘窝部的人工血管造瘘。人工血管造瘘相对容易血栓形成、近心端静脉容易发生向心性狭窄。笔者有些小体会如下:1术前充分评估肘部静脉直径、瓣膜尤其是肱静脉的情况,术前常规检测腋静脉锁骨下静脉有无血栓是否通畅,否则术后容易形成血栓。2术中应精细游离静脉、肝素水冲洗吹涨血管,如发现瓣膜,尽量在瓣膜近心端吻合,避免吻合于瓣膜处,否则易血栓形成。3人工血管的走形宜“大迂回”,避免反向部位角度过大,容易折叠成角,导致血栓形成。4吻合顺序是:先动脉-人工血管吻合,吻合完毕,于人工血管最接近吻合口阻断,人工血管内灌注肝素水,这样,既能保证人工血管内无“盲端效应”导致血栓形成,又保证动脉血流开放,减少动脉吻合附近血栓形成。5吻合过程避免吻合口处自体血管内膜的损伤,减少人工血管瘘后吻合口附近血栓形成。6围手术期血流动力学稳定。
深静脉血栓是发生并发症及导致意外猝死的重要原因,在发达国家的年发病率高达千分之一,据不完全统计,美国每年因为静脉血栓栓子脱落导致的肺动脉栓塞引起的猝死高达50万人,成为威胁生命的第三位致死原因。华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。口服华法林治疗能有效地预防再发静脉血栓,使其危险性下降90%以上。口服抗凝治疗过程中大出血的年发生率大约3%,年死亡率为0.6%。静脉血栓的年再发率为12%,致死率大约5%-7%。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。1.合适的抗凝强度:华法林在不同的个体剂量-效应关系差异很大。而其抗凝强度直接关系到其疗效和副作用,所以对其进行监测是治疗过程的关键。华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性,因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响(PT)来调整剂量。临床使用标准化了的PT,即国际标准化比值(INR)来避免检验试剂不同造成的影响。中等强度的抗凝(INR2.0-3.0)和高强度的抗凝(INR3.0-4.5)同样有效,但中等强度出血发生率较低,故对于一般血栓患者,我们推荐中等强度抗凝,即维持INR在2.5左右。口服抗凝治疗应该≥3个月,而对于原因不明或由于不可逆因素引起者,以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月,现在对于不明原因的静脉血治疗,有进一步延长抗凝治疗的趋势。2.检测华法林的时间周期:ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg,一般5-7天后可使INR达到2.0。应该每天监测INR,直到其连续两天达到和维持在治疗范围(2~3之间),之后每周监测2-3次持续1-2周。如果INR值持续稳定,则可减少到4周1次。抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化,需根据情况随时进行监测。3.如何调整华法林的剂量INR出现轻度变化并超越治疗范围时,可以将剂量增减5%-20%。INR发生明显变化时要积极寻找可能的影响因素。1)如果INR超出治疗范围但小于5,患者没有重要部位的出血或进行手术的需要,则可减少剂量,或暂停一次,待INR恢复治疗范围再减量应用。2)如果INR达到5.0-9.0,患者没有出血或导致出血的危险因素,可停用华法林1-2天,INR恢复到目标值后减量应用。3)如病人存在出血的其它的危险因素,在停一次华法林的同时,口服维生素K1 1~2.5mg;4)如果需要急诊手术或拔牙,可口服维生素K1 2~4mg,使INR在24-48h内明显下降,密切监测,必要时可重复给予口服维生素K1。5)如果INR大于9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素K1 3~5mg,在24~48小时内使INR明显降低,必要时可重复。6)如果出现了严重的出血或INR超过20,那么应静脉注射维生素K1 10mg,补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,可每12小时重复一次维生素K1静注。7)出血危及生命的出血或华法林严重过量时,凝血酶原复合物替代治疗是必要的,静脉注射维生素K1作为补充。某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其它止血途径影响华法令的药代动力学。这些药物有:(一)广谱抗生素:抑制肠道菌群,使体内维生素K含量下降,增强口服抗凝药物的疗效;(二)抗血小板药物如阿司匹林:可与口服抗凝药物有协同作用,出血副作用增加;(三)水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换血浆蛋白,使血浆华法令的浓度增高,作用增强;(四)水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝脏药酶减少华法令的肝脏代谢,使口服抗凝药物的作用增强;(五)巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶,增加华法令的代谢,使其作用减弱;(六)口服避孕药物有可能增加凝血活性,使华法令的作用减弱。食物中VK的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效。肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍,对华法令的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进,增加凝血因子的代谢,增强华法令的疗效。维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含VK的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。药物对华法林的影响举例如下:老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人,而异构体S的清除不受年龄影响。大于60岁的老年人对华法令的抗凝反应比PT/INR显示的要强,适当减量可产生一样的抗凝效果。(引用相关数据,一并表示感谢!)
我们听相声常常听到的一句话较“三分逗,七分捧”,讲的是一个相声段子要想说的出彩,大部分的功力在于捧哏演员的发挥,其实对于内瘘患者的“生命线”来说,一个瘘要想用的好,用的久,也可以说“三分做,七分养”,也就是说,医生做好一个内瘘,仅仅完成了内瘘使用最初的三成工作,而这条重要“生命线”的大部分的维护保养还需要患者、患者家属、透析室的医护人员从内瘘的保护、透析过程中的规范使用及日常生活中进行。内瘘做好了如何保护呢?主要有如下几条原则:保持透析部位的清洁——避免感染每天自我检查内瘘血管的血流状况——早期发现狭窄或堵塞,早期就诊有内瘘侧肢体仅为血透专用,不作其他治疗用——内瘘肢体仅用于透析不可在有内瘘的手臂上测量血压——内瘘肢体仅用于透析不可在有内瘘的手臂上穿戴过紧的衣服和首饰——避免内瘘堵塞睡觉时不要长时间压迫有内瘘的手臂——避免内瘘堵塞出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动——早期发现堵塞,早期就诊告诉穿刺者不断更换穿刺部位——预防动脉瘤和内瘘狭窄监督穿刺者,穿刺前正确处理穿刺点皮肤——预防感染发现通路感染、杂音改变时,及时就诊——早期发现狭窄或堵塞,早期就诊简单来说,患者要做到内瘘肢体专用、清洁,密切观察,定期复查,下图就是我们医院为内瘘术后患者特质的保护腕带,这里患者刚刚做完一个标准的腕部自体动静脉内瘘,我们从这个时候开始就教育患者内瘘保护的知识,同时督促患者早期应用握力球、小哑铃等进行内瘘肢体的功能锻炼,促进内瘘尽快成熟。专用腕带在患者出院以后也可以长期佩戴,用于提醒其他医护人员不到万不得已的情况,不在患者内瘘肢体上进行抽血或者量血压等。本文系佘康医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。